SUED-mallin kehittämisen lähtökohtia
Suomalaisessa terveyspalvelujärjestelmässä työskennellään kaikilla sektoreilla moniammatillisissa työryhmissä. Moniammatillisten työryhmien perustehtävänä laadunvarmistuksen ja –hallintoon liittyvät kysymykset ovat yleisissä keskusteluissa koko maassa. Nämä keskustelut ovat virittäneet tehokkaita toimenpiteitä yleisesti toiminnan eli potilas- ja asiakashoidon parantamiseksi. Kuitenkin laadullisesti korkeatasoinen työ edellyttää jatkuvaa kehittämistä ja laadun tarkkailua, jossa moniammatillisten työryhmien jäsenten ammatillinen peruskoulutus ilman jatkuvaa ohjausta sekä toimipaikka- ja täydennyskoulutusta ei ole riittävä. Maassamme tämä moniammatillisten työryhmien jäsentynyt ja hyvin suunniteltu sekä toteutettu ns. jatkokoulutus ei ole mahdollistunut riittävän tehokkaasti. Tarpeita systemaattiseen jatkuvaan ohjaukseen ja täydennyskoulutukseen lisää vielä nykytilanteelle tyypillinen runsas lyhytaikaisten työsuhteiden ja henkilöstön jatkuvan vaihtuvuuden määrä.
Terveydenhuoltohenkilöstön peruskoulutuksen jälkeistä täydennys- ja toimipaikkakoulutusta pidetään välttämättömänä ja osin itsestään selvyytenäkin. Tässä ko. koulutuksella tarkoitetaan sellaista koulutusta, joka tapahtuu terveydenhuollon organisaatioiden- tai yksiköiden järjestämänä ja kustannuksella ilmenneiden tarpeiden mukaan toimipaikoilla ja organisaatioiden ulkopuolella. Toimipaikka- ja täydennyskoulutuksen lisäksi sosiaali- ja terveysministeriö on suositellut työnohjauksen järjestämistä kaikille alalla työskenteleville vuoteen 1990 mennessä. Työnohjauksen järjestämistä tukevat myös erilliset säädökset (Työvoimaministeriö 1981, Sosiaali- ja terveysministeriö 1983, Suomen kaupunkiliitto 1988 a, b, Outinen ym. 1995) velvoitteineen. Työnohjauksella tässä tarkoitetaan mm. terveydenhuollossa työskentelevän henkilön oman toiminnan eli perustehtävänsä ja toimijan itsensä tarkastelua reflektiivisesti siten, että työnohjaus on työhön sisältyvää, säännöllistä ja prosessinomaista.
Täydennys- ja toimipaikkakoulutuksen ja työnohjauksen tarkastelu maassamme osoittaa ko. toiminnan pirstoutuneeksi. Valtakunnallisella eli makrotasolla ei ole koordinointia ja täsmällisiä velvoitteita ole annettu. Valtakunnallisia täsmällisiä ohjeita ei siis ole, vaan toiminta tällä alueella lähtee sattumanvaraisista lähtökohdista liikkeelle. Koulutuksen ja työnohjauksen kohderyhmistä, määrästä, käytetystä ajasta ja sisältöalueista ei ole saatavissa täsmällisiä tilastotietoja. Sama koordinoimattomuus ilmenee myös yksittäisissä hoito-organisaatioissa ja niiden yksiköissä. Tarkastelu osoittaa myös ko. toiminnan hyvin eri laajuiseksi ja vertailukelvottomaksi eri organisaatioissa. Organisaatiot ilmaisevat myös ko. tietojen tilastoinnin kirjavuuden. Koordinoinnin mikrotason selkeytymättömyys ilmenee monin eri tavoin myös koulutuksen ja työnohjausaktiviteettien ja määrärahojen käytön kasautumisena budjettivuoden loppupuolelle. Käytännössä tämä merkitsee sitä, että organisaatiot ja niiden eri yksiköt ostavat henkilöstön täydennyskoulutuksen pitkälti tarjonnan perusteella eikä tarpeiden perusteella. Työnohjauksen kohdalla taas on edelleen runsaasti puutteita ko. menetelmän tuntemisesta ja tehokkaasta vaikuttavuudesta ohjaustoiminnan vähäisen toteutuksen lisäksi.
Täydennys- ja toimipaikkakoulutus tapahtuu osin työyksiköiden ulkopuolisena koulutuksena ja ainoastaan osin sisällöllisesti henkilöstön ideaalitoiveiden (esim. Työpaikkakoulutustoimikunnan mietintö 1990) mukaisesti omassa työyksikössä kohdennettuna perustehtävän substanssiin. Ulkopuoliset koulutukset eivät aina välttämättä kohdennu henkilöstön omaan työhön. Ne saattavat olla työn sisältöalueita laajentavia ja näin tarkoituksenmukaisia, mutta välttämättä aina ei näin ole. Kuitenkaan kustannus-hyötysuhde ei näin ole hyvin suunnitellun koulutuksen ja työnohjauksen tasoinen. Järjestelmä on melko sattumanvarainen eikä tue työn ja hoitavan henkilön kehittymistä systemaattisesti. Tämä taas henkilöstön jaksamisen ja osaamisen osalta ei ole hyvä, vaan tarvitaan selkeä, systemaattinen ja vaikuttava toimintamalli laadullisesti korkeatasoisen toiminnan perustaksi.
Yksi keskeinen puute on lisäksi se, että täydennys- ja toimipaikkakoulutus ja työnohjaus toteutetaan yleisesti erillään toisistaan. Tarkoituksenmukaista olisi koulutuksen ja työnohjauksen integraatio siten, että työnohjaus toteutettaisiin osana henkilöstön työtä ja itsen reflektion kautta nostetaan koulutukseen lisäkoulutusta tarvitsevat sisällöt. Tällöin sekä laadun hallinnan tuki, koulutus ja työnohjaus olisi toteutettu järjestelmällisesti ja kohdennettu perustehtävän sisältöön sekä työntekijän ammatilliseen kehittymiseen ja kasvuun. Tämän lisäksi voi uskaltautua väittämään, että terveydenhuoltohenkilöstö, joka voi jatkuvasti vaikuttaa oman toimintansa ja sen ohella itsensä kehittämiseen ei altistu uupumukselle ja stressille siinä määrin kuin henkilöstö, joka ei voi tätä tehdä.
SUED-mallin kuvaus
SUED-mallin idea on integroida systemaattinen työnohjaus- ja toimipaikkakoulutusjärjestelmä terveydenhuollon perustehtävän laadunhallintaan. Malli on suunniteltu ja toteutettu sekä testattu terveydenhuollossa (Paunonen 1989, 1993, 1999, 2000). Tulokset osoittavat selvästi mallin toimivuuden suhteessa perustehtävän laatuun ja henkilöstön tyytyväisyyteen ja tukevat aikaisempia tutkimuksia (esim. Kaltiala & Sorri 1989, Paunonen 1989, Aavarinne ym. 1992, Jakonen-Kaasalainen 1993, Moilanen 1994, Hyrkäs ym. 2000a,b).
SUED-mallin käytön lähtökohta on se, että jokaisessa työyksikössä täsmennetään yhdessä esimiehen kanssa perustehtävän tavoitteet, toteutus ja laatumäärittely (Kuvio 1). Tämä voi tapahtua jo työelämässä käytössä olevissa kehityskeskusteluissa. Niiden pohjalta täsmennetään työntekijän osaaminen ja sen kehittäminen. Yksikössä tarvittavan erityisosaamisen kehittämiseksi voidaan tehdä myös toteutussuunnitelma. Tämä prosessi hyödyntää pitkällä aikaulottuvuudella perustehtävän kokonaisuutta ja laatua sekä henkilöstön hyvinvointia.
Päätavoite
Perustehtävän laadun hallinta, henkilöstön osaaminen ja hyvinvointi
SUED-mallin tavoite
Suunnitelmallinen, selkeä ja pitkäjänteinen työnohjauksen ja koulutuksen integraatio henkilöstön tukemiseksi ja kehittämiseksi
Pitkän aikavälin työnohjauksen ja koulutuksen tavoitteellinen suunnittelu, toteutus ja arviointi suhteessa perustehtävään tavoitteena henkilöstön hyvinvointi
Henkilöstön motivaation, sitoutumisen, yksilöllisten kykyjen ja taitojen käyttösuunnitelma esimiehen kanssa esimerkiksi kehityskeskusteluihin sidottuna
Lähtökohta
Organisaation ja työyksikön perustehtävän tavoitteet ja toteutus sekä laatumäärittely
Kuvio 1.
SUED-mallin yleiskuvaus ja tavoitteet
SUED-mallissa työnohjaus sisältyy säännöllisenä ja prosessiluonteisena jokaisen hoitavan työhön. Työnohjauksessa nousee esille työntekijän erilaisia itsehavaittuja osaamisvajeita. Niihin suunnitellaan toimipaikkakoulutus (Kuvio 2). Näin koulutus ei ole irrallista ja sattumanvaraista, vaan omasta työstä nousevaa ja itsearvioinnin kautta havaittua. Samalla toimipaikkakoulutuksen oppisisällöt eivät jää irrallisiksi vaan kohdentuvat työn substanssiin. Osaamisen vajeiden toteamisen jälkeen toimipaikkakoulutuksesta voidaan rakentaa myös jäntevä ja pitkäkestoinen koulutusohjelma, joka tukee yksilön ja organisaation toimintaa.
Perustehtävän toteutus
Työnohjaus
1. Toiminnan laadun hallinta ja henkilöstön hyvinvointi
2. Toimipaikka koulutus tarve ja toteutus
3. Toimipaikka koulutus tarve ja toteutus
4. Toimipaikka koulutus tarve ja toteutus
Kuvio 2. Työnohjauksen ja toimipaikkakoulutuksen integraatio perustehtävän laadun varmistamiseksi ja henkilöstön hyvinvoinnin turvaamiseksi
Tällä hetkellä mallin toteuttamisessa saattaa esiintyä pulmia, koska meillä ei ole riittävästi koulutettuja työnohjaajia eikä koulutettujakaan työnohjaajia aina käytetä. Ohjaajien puute voidaan korjata kouluttamalla työnohjaajia tarvekartoituksen pohjalta. Työnohjaajien kouluttamisessa voidaan verkostoitua lähialueiden organisaatioiden kesken siten, että kartoitetaan ohjaajatarve, hankitaan kouluttajia tai kouluttajainstituutio sekä rakennetaan ja toteutetaan koulutus mittatilaustyönä. Verkostoitumista on syytä käyttää ainakin pienissä organisaatioissa työnohjaajien kohdalla sopivan distanssin aikaansaamiseksi työnohjauksen perusperiaatteiden mukaan (Kuvio 3).
Kuvio 3. Työnohjaajien kouluttamisen ja työnohjauksen verkostomalli
Kuvion 3 mukaan verkostoituvat organisaatiot A, B, C, D toteuttavat työnohjaajakoulutuksen yhdessä ja järjestävät työnohjauksen vaihdantaperiaatteella. Tämä tarkoittaa esim. sitä, että organisaatiossa A hoitoyksiköiden A1, A2 ja A3 työnohjaajat antavat ohjausta organisaatioissa B hoitoyksiköille B1, B2 ja B3. Jos kyseessä on iso organisaatio A, voi sen yksikkö A1 antaa ohjausta yksikössä A3 mutta ei muissa yksiköissä.
Terveydenhuollon johtajien tehtävänä on työnohjaustoiminnan ja toimipaikkakoulutuksen kokonaissuunnittelu yhteistyössä henkilöstön kanssa. Tämän tulisi tapahtua siten, että 1) suunnitellaan vuosittain ja pitkällä aikavälillä työnohjaustoiminta koulutuksineen, 2) nimetään työnohjaukseen ja toimipaikkakoulutukseen vastuuhenkilöt ja vastuuryhmät koordinoimaan, seuraamaan, arvioimaan ja kehittämään ko. toimintaa, 3) selvitetään organisaatioissa ja työyksiköissä työnohjauksen ja koulutuksen tarpeet ja määritellään tavoitteet, 4) kartoitetaan työnohjaajien ja kouluttajien tarve, 5) järjestetään työnohjaus ja toimipaikkakoulutus ja 6) toteutetaan työnohjauksen ja koulutuksen vaikutuksen seuranta, arviointi ja tutkimus sekä toiminnan edelleen kehittäminen.
SUED-mallin toteutuksesta aiheutuvat kustannukset
Työnohjauksesta ja siihen integroidusta koulutuksesta ei ole olemassa aikaisempia kansallisia ja kansainvälisiä kustannus-hyötyanalyyseja suhteessa vaikuttavuuteen tai edes irrallaan siitä interventiotutkimuksina. SUED-mallin tyyppistä työnohjauksen ja koulutuksen integraatio-mallia ei löydy myöskään kansainvälisistä tietokannoista (esim. Linda, Medline, Cinal ym.). SUED-malli on kehitetty uutena mallina ja testattu Suomessa. Toimipaikka- ja täydennyskoulutus ja työnohjausrahoitus ovat kulkeneet eri kustannuskanavia. Myös näiden työmuotojen hajanainen rekisteröinti on vaikeuttanut tilannetta. Lisäksi tilannetta on hankaloittanut yleensä erilaisten koulutus- ja ohjausmenetelmien vaikuttavuustutkimusten vaikeus ja vaikuttavuuden toteennäyttö. Kuitenkin esim. samaan aikaan pidetään organisaatioissa kehityskeskusteluja välttämättöminä ja itsestäänselvyytenä sekä uskotaan ko. menetelmän tehokkuuteen ilman vaikuttavuustutkimuksia. Kehityskeskustelut ovat erinomainen palautemenetelmä, mutta lyhytaikaisena ja ihmisen oppimiseen liittyvänä menetelmänä se ei ole verrattavissa työnohjaukseen ja siihen integroituun koulutukseen. Kehityskeskustelujen kustannukset voidaan laskea helposti, samoin kuin työnohjauksen ja koulutuksenkin, esimiehen ja työntekijän käytetyn työajan kustannuksina. Nämä kustannukset eivät kuitenkaan kerro mitään näiden menetelmien vaikuttavuudesta suhteessa saavutettuun hyötyyn. On siis vaikeata osoittaa yksiselitteisesti eksaktin varmasti ja selvästi yleisesti työssä kehittymiseen liittyvien ja käytettävien erilaisten menetelmien vaikuttavuutta ja muuttaa mahdollinen työn laadun paraneminen rahaksi.
Tällä hetkellä on olemassa runsaasti kansainvälistä tieteellistä tutkimusta työnohjauksen vaikuttavuudesta ilman kustannus-hyötyanalyyseja. Tutkimukset osoittavat selvästi työnohjauksen myönteiset vaikutukset kolmella eri sektorilla. Ensinnäkin on selkeää näyttöä siitä, että työntekijän työn laatu paranee. Toiseksi voidaan osoittaa työntekijän selvä ammatti-identiteetin vahvistuminen ja kolmanneksi työyksikön toiminnan paraneminen.
Työnohjauksen vaikuttavuudesta on siis tieteellisin tutkimuksin eri tieteenaloilta kansainvälinen näyttö, samoin on koulutusvaikuttavuus tutkimuksista. SUED-mallissa yhdistetään siis työnohjaus ja koulutus. Tätä yhdistettyä menetelmää SUED-mallissa on nyt testattu Tampereen yliopistollisessa sairaalassa useita vuosia useissa yksiköissä hoitotieteen professori Marita Paunonen-Ilmosen johtamassa monitieteisessä projektissa tavoitteena osoittaa työnohjauksen ja koulutuksen vaikuttavuuden lisäksi myös SUED-mallin kustannushyötyä. Kustannusten ja hyödyn laskemisen vaikeudet kulminoituvat siihen, miten yleensä toiminnan laatu terveydenhuollossa määritetään rahaksi. Yrityksiä on terveydenhuollossa ko. laskelmiin, mutta mittarit ovat osaksi puutteellisia.
Edellämainitussa Tampereen yliopistollisen sairaalan ja yliopiston hoitotieteen laitoksen tutkimuksessa SUED-mallin kustannuksia tutkittiin ns. nominaaliryhmässä tuottavuuden cost-benefitanalyysimittarin avulla. Nominaaliryhmä mittarin rakentamiseksi muodostui työnohjauksen ja tilastotieteen (professori Pekka Laippala) professoritasoisesta alan asiantuntemuksesta tutkittavien yksiköiden lääketieteen ja hoitotyöntekijöiden asiantuntemuksen lisäksi. Kustannus-hyötymalli rakennettiin retrospektiivisesti eri suureista. Näitä suureita olivat esim. erilaiset tilastot, rekisterit potilaiden määrästä, kuormitusprosenteista, sairauspoissaolo- ja vahingonkorvaustiedoista, työnohjauksen ja koulutuksen kustannuksista jne. Tilastotieteen asiantuntijan ohjauksessa kehitettiin työyksiköiden SUED-mallin (työnohjaus ja koulutus) nettohyötyjen nykyarvon laskukaava
NPV(B) = B0 - C0 + (B1 - C1 )(1+v)¹ + (B2 -C2 )(1+v)2 + (B3 - C3 )(1+v)3 + (B4 - C4 )(1+v)4 = S 4 t=0(Bt - Ct )(1+v)t
Ajallinen vertailukelpoisuus suoritetaan tässä diskonttaamalla nykyarvoon.
Keskeiset päätökset osoittavat sen, että 1) työn laadunhallinta paranee työnohjauksessa ja koulutuksen integroidussa SUED-mallin toteutuksessa siinä saadun palautteen, itsearvioinnin ja systemaattisen potilaspalautteen myötä. Selkeimmin tulokset näkyvät niillä, joiden SUED-mallin mukaista toimintaa oli toteutettu kolme vuotta. 2) Työyhteisössä toiminta tuli moniammatillisena (lääkärit ja hoitajat) toimintana toteutettuna aikaisempaa sujuvammaksi ja paremmaksi. Mm. potilaiden hoidon "sahaavat" erot tasaantuivat paremmalle tasolle. 3) Työntekijöiden ammatti-identiteetti vahvistui ja työtyytyväisyys ja uupumus väheni. Päätulokset siis tukevat selvästi aikaisempia tutkimustuloksia ja lisäksi voidaan osoittaa SUED-mallin tyyppisen jäsentyneen ohjaus- ja koulutustoiminnan hyödyt. Kokeiluyksiköissä taloudellista säästöä SUED-mallin käytöstä muodostui 8.000-20.000 mk yksiköstä riippuen, kun oli huomioitu kaikki työnohjauksen ja koulutuksen kulut. Taloudellinen säästö yksikköä kohti vaikuttaa melko pieneltä. Kuitenkaan mallin toteutus ei siis tuonut lisäkustannuksia ja henkilökunnan ja potilaiden kokema työtyytyväisyys työhön ja hoitoon ei ole rahassa mitattavissa. Kokeilun kukin yksikkö siis tuotti säästöä rahassa. Suurissa sairaaloissa saattaa olla kymmeniä yksiköitä, jolloin siis rahallinen säästö muodostuu merkittäväksi kaiken muun hyödyn lisäksi.
SUED-mallin kustannuksia laskettaessa on huomioitava kustannusten muodostuminen 1) työnohjaajien kouluttamisesta ja toisaalta 2) integroidusta työnohjaus- ja koulutustoiminnasta. Edellä esitetyt SUED-mallin päätulokset osoittivat, että kohdan 2 eli integroidusta työnohjaus- ja koulutustoiminnasta ei aiheudu kustannuksia, vaan säästöjä. Tässä testauksessa ei ole kuitenkaan otettu huomioon työnohjaajien koulutuksen kustannuksia, koska SUED-mallissa työnohjausta antavat ohjaajat olivat jo kouluttautuneet aikaisemmin. Näin ollen SUED-mallin toiminta saattaa edellyttää organisaatioissa työnohjaajien kouluttamista ja tästä muodostuu kustannuksia. Toisaalta työnohjausta voidaan ostaa myös koulutetulta työnohjaajalta organisaation ulkopuolelta, jolloin ohjaajakoulutuksen kustannuksia ei ole. Työnohjaajakoulutukset ovat yleisesti 2-2.5 vuotta kestäviä työn ohella suoritettavia. Eri instituutioiden työnohjaajakoulutuksen kustannukset ovat olleet n. 18.000-22.000 mk koko koulutusajalta ohjaajaa kohti. On myös huomioitava, että sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioissa on jo runsaasti koulutettuja työnohjaajia käytettävissä ja koulutuskustannuksia ei siis muodostu muilta kuin niiltä osin, jos koulutettuja työnohjaajia ei ole riittävästi. Työnohjaajakoulutuskustannusten tasaamiseksi ohjaajien tarvekartoituksen jälkeen voidaan ottaa käyttöön SUED-mallin portaittainen eteneminen organisaatioissa. Ei ole oletettavasti mahdollista tai edes tarkoituksenmukaista kouluttaa jokaiseen organisaatioon yhtäaikaa tarpeellista määrää työnohjaajia. Tätä rajaa myös ohjaajien kouluttajien puute osaltaan maassamme.
SUED-mallin käyttöönoton hankaluudeksi siis oletetaan muodostuvan toisaalta 1) työnohjauksen ja siihen integroidun koulutuksen kustannukset ja toisaalta 2) työnohjaajien työnohjaajakoulutuksen kustannukset.
Työnohjauksen ja siihen integroidun koulutuksen aloittamisessa on enemmänkin kysymys ko. toiminnan järjestämisesteistä, koska testaus osoitti selvästi työnohjaustoiminnan kannattavaksi, jopa hieman taloudellista voittoa tuottavaksi ja vielä tuon lisäksi voittoa saavutetaan toiminnan parantamisella, työyhteisön toimivuuden aikaisempaa paremmin sujuvuudella sekä työntekijän jaksamisella ja kehittymisellä. SUED-mallin testausprojektissa laskettiin, myös työnohjaajakoulutuksen kustannusten kuoletus. Hypoteesina oli 16.000 - 18.000;- maksava koulutus, joka kuoletetaan kolmessa vuodessa antamalla maksavassa organisaatiossa työnohjausta kahdesti viikossa. Tuon ajan jälkeen koulutus on maksanut itsensä ja tuottaa voittoa. On huomioitava se, että terveydenhuoltohenkilöstö kustantaa itse nykyisin usein työnohjaajakoulutukset mm. oppisopimuskoulutuksena.
Työnohjaus siihen integroituine koulutuksineen on organisaation toiminnan laadun hallintaan tuottavaa taloudellista ja tukea antavaa toimintoa. Systemaattisesti järjestettynä se tuottaa järkevää ja tarkoituksen mukaista henkilöstön ja työyhteisön kehittämisosion laadunhallintaan organisaation hallinnon ja koko henkilöstön tueksi.
Tässä rakennettu kustannus-hyötykaava perustuu tieteellisten tutkimusten tulosten tuottamiin hypoteeseihin työnohjauksen vaikutuksista ja vaikutusten saadusta taloudellisesta hyödystä. Malliin ja siitä johdettuun laskentakaavaan voidaan suhtautua myös kriittisesti huomioiden tämä ensimmäinen yritys ja tutkimus osoittaa työnohjauksen taloudellinen edullisuus laadun hallinnan tukena.